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麦道 83 直接冲向浦项机场的护栏；一个月后，韩国航空的一架客机在上海附近坠落。①如果美国国家交通安全委员会能够再等上几个月，那么他们的失事记录上就会再增加一条：一架大韩航空的货机从伦敦斯坦斯特机场起飞，不久就发生了坠机事故。尽管从黑匣子的记录里，我们发现警铃曾响过多达14次。
①关岛事故之后，大韩国家航空公司更名为大韩航空公司。另外，在1971年和1976年发生的两起坠机事件之前，还发生过巴伦支海坠机事件。
于是，在1999年的4月，德耳塔航空公司和法国航空公司暂停了与大韩航空公司的合作关系；驻韩美军也立即下达指令，禁止其人员继续乘坐该航空公司的航班；美国的联邦航空总署将韩国的安全系数降级；加拿大政府通知韩国航空管理局，他们将考虑取消大韩航空在加拿大领空的飞越权和着陆权。
在众多责难声中，一家监管大韩航空运营的外部审计所浮出水面，韩国航空管理机构很快就出示了一份虽令人震惊却毫无意义的报告。事情已无法挽回，报告也发表得太晚，于事无补。该审计机构举出了很多隐患，包括飞机工作人员在加油期间和飞行期间曾有过吸烟行为，与此同时周围还布满了危险品；并且在飞行期间，工作人员一直在读报。该审计机构认为：“在飞行途中，如果一直将报纸举起观看，即使警示灯亮起，也根本注意不到。”报告还详细指出了员工士气低迷，以及大量程序上的漏洞。最后，该机构得出惊人的结论：“经典”的波音747的培训标准非常混乱，甚至“当机长无法正常执行飞行任务时，副驾是否能驾驶飞机正常着陆，都是一个问题。”
上海坠机事件发生后，韩国总统金大中被迫发表公开声明，称：“大韩航空事件不仅是一个公司的事情，也关系到整个国家，”他说：“我国的信誉已面临严重的考验。”此后，他将自己乘坐的私人飞机由大韩航空转为亚航航空。不久之后，奇迹发生了，大韩航空成功扭转了它的公众形象。现在，该航空公司已成为具有良好声誉的空中联盟中的一员，自1992年以后，再也没有发生任何事故。2006年，为表彰大韩航空所取得的进步，全球航空权威刊物《航空世界》（ATW杂志）向他们颁发了“凤凰奖章”。现在飞行专家可以担保，在安全性上，大韩航空同世界上任何一家航空公司相比都毫不逊色。
在这一章里，我们将要向您讲述这次坠机事件背后的详细始末。听听机舱内机组人员的对话；检查飞行通话记录；观察当时的气象情况、地形乃至机场周边的情况，将关岛事件同其他类似的飞机失事事件一一比较。所有人都希望能够详细了解，一家劣迹斑斑的航空公司是如何快速转变，并成为世界一流的航空公司。这个故事复杂又有些离奇，但也非常简单。同样的事实让哈兰和密歇根的研究学者们段迷惑不解，但如果不能了解到韩国文化中等级制度对整件事的重要性，那么大韩航空公司就不会取得如此成功的转变。
3、
现实生活中的飞机失事不会像电影中表现的那样：引擎不会突然“砰”地爆炸；舵盘不会因起飞造成的巨大压力而突然折断；机长也不会边靠向椅背边祈祷“亲爱的天父”。 处于发展阶段的典型商用客机其实很难控制，很多飞机失事，都是由微小故障在特定情形下的累积造成的。①
①这不仅仅发生在飞机事故上，事实上，所有工业事故都源于此。举例来说，历史上最著名的事故之一，发生在1997年宾夕法尼亚三里岛核电站几近毁灭的事故，便是如此。三里岛事故使美国公众非常震惊，直接导致美国核能工业进入下滑期，时至今日仍无法完全恢复如初。然而，事故的原因却犹如戏剧一般。社会学家查尔斯·彼罗在他的名著《普遍事故》中指出，事故中发生了一系列相关联的事件：车间里的“滤水器”被堵住了，所谓的“滤水器”就是一个巨大的滤水装置；堵塞引起蒸汽泄露到车间的气流系统；在不经意间进入到两个真空管，并阻碍冷空气流入车间蒸汽机内。同所有的核反应堆一样，针对这种情况，三里岛还拥有一个后备的冷却系统来应对。但就在那一天，没人知道为什么后备系统的管子被关闭，并且控制室里显示真空管被关的指示器也被修理标签挡住。于是，该核反应堆只能依靠另一个后备系统，一种特殊的备用管。但是，祸不单行，那个备用管那天也恰好失灵，当它应该关上的时候却总也关不上。更糟糕的是，控制室里通知操作人员备用管无法正常工作的量表也失灵了。当三里岛的工作人员意识到有事发生的时候，核反应堆已经接近毁灭的边缘。
整个三里岛事故里没有发生任何一件重大失误。或者说，如果五件毫不相关事件按顺序分别发生；或者每件事只是单独出现，那么对车间日常操作的影响微乎其微。
如此说来，在一场典型的事故中，即使天气不是必要因素，但如果天气很糟糕，还是会让飞行员感受到比以往更大的压力。在大量的事故中，如果飞机延误，飞行员就会很紧张。在52％的飞机事故中，飞行员有过12个小时，甚至更长时间未睡觉休息的经历，这意味着飞行员非常疲惫，无法进行敏捷的思考。在44％的事故里，两位飞行员从未合作过，因此他们无法对彼此很快适应。问题往往从这里开始，通常单个错误不会造成重大事故，典型的事故都会涉及七个连续的人为失误。某个飞行员造成一个失误不是问题，但机组其他人员会在此基础之上，出现另外一个失误，两个失误仍然不能够构成大灾难。但在此之上，他们又会出现第三个失误，然后一个接一个，最后所有的失误叠加在一起，大灾难就发生了。
再进一步讲，这七个失误完全与知识和飞行技巧无关，也非飞行员们必须进行讨论的重大机动问题，造成飞机坠落的问题无一不与团队合作或沟通相关：某个飞行员得知一件重要的事情，但不知为何，他不愿与其他飞行员分享；某个飞行员操作失误，但其他飞行员却不肯当面指出；类似这种微妙的情况需要一系列复杂的程序予以解决，但很多飞行员并不擅长进行协作来解决此类问题，而且还会遗漏其中一些程序。
“整个驾驶舱是为两个人操作飞机设计的，一人驾驶飞机，一人在旁协助；或两个人一同参与飞行。这样，飞行工作会进行得非常顺利。”波音公司负责安全工作多年的总工程师厄艾尔·卡卫涅说，“如果你做错了事，可不要期待飞机会原谅你。很久以来的事实证明，如果两名飞行员一起合作飞行，飞机会更安全。若只由一名飞行员飞行，另一名飞行员只是简单坐在一旁，直到无法继续飞行时才来接替，那么安全系数就会小得多。”
航空界里最著名的坠机事件，是1990年哥伦比亚航空公司阿维安卡52号航班的坠机事件。阿维安卡事故非常完美地演绎了“现代”飞机坠落事件的一系列特征，因而被飞行学校作为教学案例，该事故同七年后发生的关岛事故极其相似。关岛事件也成为我们调查大韩航空公司一系列坠机事件谜团很好起点。
阿维安卡航班的机长为劳雷诺·卡维德，第一副驾为毛里西奥·克鲁兹，那天他们从哥伦比亚的麦德林启程，飞往纽约肯尼迪机场。那晚的天气非常糟糕，在东南沿海地区有很猛烈的风暴，随之而来的是浓雾和大风，有203架飞机滞留在纽沃柯机场，200架飞机滞留在拉瓜地亚机场。161架飞机滞留在费城机场，53架在波士顿的洛根机场，99架在肯尼迪机场。因为天气的缘故，阿维安卡航班被空中交通控管中心拦截三次，无法飞到纽约。该飞机在维吉尼亚的诺福克上空盘旋了19分钟，在亚特兰大城上空盘旋了29分钟，并且在肯尼迪机场南部的40英里处飞行了第二个29分钟。
在75分钟的延误后，阿维安卡航班被允许着陆，当飞机正准备做最后一次着陆时，飞机遇到了严重的气流。一瞬间，他们被卷进了一股强烈的逆流里，他们不得不加大马力以阻止飞机下滑。这一刻，他们来不及做好充足的心理准备，逆风来的更猛烈了，他们被迫飞离跑道。通常这种情况下，飞机会被调整成自动飞行，并立即准确地对气流做出调整。但是该飞机的自动飞行装置失灵并被关闭。最后关头，飞行员做出了爬升飞机并采取“复飞”策略，飞机围绕长岛兜了一大圈，并再次靠近肯尼迪机场。突然飞机中的一个引擎失灵